北京中医药大学东直门医院 周云华
病历档案是关于临床医学科学的档案资料，它完整地记录了病人历次的检查、治疗和转归的全过程，以及与疾病有关的所有问题。病历档案是医务人员给病人进行诊断和治疗的记录，是病人就医期间身体和心理情况的真实反映，是医院临床、教学、研究工作的宝贵资料，是人们向疾病作斗争的原始文献。从一定意义上讲它也是临床医学的法定文件。
但当前从病历档案的全过程管理和自身的管理相对于临床医学发展和要求，以及传统病历档案管理转变为现代病历档案信息管理的发展趋势来衡量，任务还十分艰巨。
一、病历档案的发展历史源远流长
医学是劳动人民在长期的生活及生产实践中，在与疾病作斗争的漫长过程中逐渐发展起来的。人类有文字不过有五、六千年历史，但在有文字记录以前，古人类就把医疗实践活动记录在化石、石刻、壁画上了。在千万年以前，爪哇猿人化石的股骨内侧就发生有外生骨疣；在Heidelberg附近发现的古人类骨骼化石上就有脊柱结核的痕迹。在“一份未用文字写成的古病案”一文中，记载了距今约十万年的古人类遗址??山西省高县许家窑村发现的“许家窑人”的牙齿上有明显的黄色小凹坑，这和现在许家窑村一带流行的由氟引起的牙齿斑釉病是一样的，可见这种病在十万年前就存在了，这是我国发现的最早未用文字写成的古代疾病的记录。在西班牙石洞的墙壁上发现刻有截肢形象，据考察是25000年以前旧石器时代的遗物，也可以说是一种古老原始形式的病案。
(一)世界古代其它国家的病历记载
在公元前4500年，古埃及就有关于医疗活动的文字记载。Edwin Smith在19世纪发现了一本公元前1600年的埃及古写本，记录有48例外科临床病例。这时病历的记载都有一个固定的形式，按照检查、诊断、治疗的程序，很接近今日的病历档案记录方式。据认为这本手抄本的原稿产生在公元前3000??2500年的金字塔时代。德国考古学家Ebers于1872年在一个埃及古尸的两腿中间，发现公元前1500年写的一本古医籍。其中的病历记录证明当时对疾病已有详细的观察与合理的治疗。这本书中还记载可用蓖麻油作为泻药。
希腊继承了古埃及的科学文化，当时的古希腊医师多是一些僧侣在庙宇内集体行医，并且记录医疗活动的过程。虽然当时的医疗工作参杂着不少迷信的色彩，但这种形式就是今天医院病历档案的前身。公元前460年出生于科斯岛的Hipppocarates(希波克拉底斯)被后人称为医圣。他抛弃了迷信，把医学引到科学的轨道上来，为近现代医学的发展奠定了基础。他所提倡的“誓约”至今仍尊为医生道德的准则。他也是第一个采用科学观点的方法来记录病历的。他对病情的描写极为细致，内容包括体温、脉搏、呼吸、排泄物、痰、局部改变、全身活动等。他所采用的一些记录方法、风格及程序至今还被我们所尊重和沿用。也可以说，我们现在病历档案的记录方式是从这些病历中脱胎出来的。希氏以后的医学家继承了他的思想和方法，他们严肃和认真的观察和记录病情才使医学不断地有所发现，有所创新，有所前进。
(二)我国医案的起源及其记录格式
中华民族自古以来就非常重视医案的记录与流传。在浩如烟海的中医古籍之中，保存了大量的历代医案记录和医案专辑(中医文献中把病历记录称做“医案”)。这些医案是中医理论和实践的载体，不仅对中医学术的发展曾经发挥了不可估量的作用，而且为中医的现代研究提供了极其宝贵的信息资料。从已出土的甲骨拓片来看，医学内容十分丰富，其中有大量的病情记录，其在医学史上的地位不容忽视。中国古代名医淳于意①是西汉时期唯一见于正史记载的医学家。据《史记》载，他曾向汉文帝介绍了自己行医的经历，其中叙述了二十五位患者的姓名、性别、职业、里居、病机、诊断、治疗及预后等情况，当时称为“诊籍”。司马迁把这些内容记录在《史记?扁鹊仓公列传》中，这是我国现存最早见于文献记载的医案。
我国的古代还十分重视医案记录格式。早在公元1522年，明代医家韩懋在《韩氏医通》中提出医案应包括“六法兼施”的内容，即望行色、闻声音、问情状、切脉理、论病原、治方术六大部分，具体项目有30项，制定了较详细的医案格式。1584年，明代医家吴昆据以修改补充，在《脉语》中对医案格式规定了七大部分内容，包括病人的一般情况、体质形态、患病始由、病证脉象、用药经过、病情标本缓急、治则方药补泻等。吴昆对病案所规定的具体项目及其医案格式已是相当详尽。这对于医疗经验的总结、医药理论的发展以及医疗效果的提高，都具有十分重要的意义。
(三)我国医案专著的出现及其发展
我国历代虽有大量的医案记载，但主要保存在各种医学著作之中。明代以前，已有医案专著出现，但数量甚少，且较简单。从明代起，医案专著明显增多。如1552年由江灌② 搜集编撰的《名医类案》是一部资料空前丰富的医案专著。他用二十年时间，把历代医家的验案以及经史百家文献中所记载的较重要的医案进行收集总结，分类编排，并予以评议。
清代医家魏之秀③在《名医类案》的基础上，补充该书问世后的其他医家医案，并重加校定，按病证分类编纂，取名为《续名医类案》，于1770年刊行，迄今仍比较流行。此外，清代名医叶桂的《临证指南医案》、徐大椿的《洄溪医案》等，也属比较著名的医案专著。所以，医案是中医古典医籍的重要组成部分。由此亦可见，重视医案不仅是古代中医的传统，而且是我国优秀民族文化的传统。
以上是从原始时代到17世纪这一历史时期病历记录的演变发展过程。但当时的病历还是属于医生从个人兴趣出发的记录，而且并不是每个病人都记有病历的。科学性的病历档案是随着现代医院的发展而日趋完善的。在我国，医院的建立已有140多年的历史，但在医院内真正科学而完整的病历档案出现不过七、八十年。至于病历档案的管理制度和病案室的成立、病历档案管理人员的出现不过是近数十年在大医院，尤其是教学医院中逐步形成的。
二、病历档案的重要意义不容忽视
病历档案是人们在医院就医期间形成的全部医疗档案，即人们就医后由患者或家属陈述病情、病史以及医护人员对患者进行诊断、治疗、护理和愈后追踪过程中形成的全部记录(包括各种文字、图表，以及所有的实验室检查和其他特殊检查的报告等)。病历记录在中国古代称做“医案”，现在一般称为“病史”或“病历”，英语为“medical record”或“case history”。 1953年卫生部召开的医政会议上因认为“病史”或“病历”不能全面包括有关的记录与内容，因此统一规定称为“病案”。“病案”就是指有关疾病医疗记录的档案，即本文所称之“病历档案”。
(一)病历档案是医院管理的信息库
病历档案是医院最宝贵、最有特色的档案财富。它是临床实践的原始记录，是病人的保健参考资料，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。一份内容完整的病历档案，对医学教学来说是一本活的教科书，是医学科学研究的重要资料，是医院管理中的重要信息资料，是监督和检查全院工作，衡量医师的医疗水平和服务态度，进行科学管理和医师考核的可靠依据，是医院医疗业务统计的主要原始资料之一，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。病历档案记载了每个病人的疾病情况、诊疗方法和效果，所以它在一定程度上反映了一个医院的发展史。病历档案还是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。因此，可以说病历档案是一个医院最宝贵珍藏，也最有利用价值的档案财富。
(二)病历档案对医疗教研工作的作用
病历档案对于医院开展医疗、教学、研究都具有十分重要的意义。病历档案是提高医疗水平和护理水平的重要资料。对于病人诊断的确立和选择恰当的治疗方案都要参考病历档案。一个完整的病历档案可以指出通向正确诊断的途径，所以它是决定诊断的关键。通过对病历档案运用医学统计的方法进行分析，就能提出各种有价值的资料，来总结经验教训，提高医疗质量和护理质量。
病历档案是生动的教学示范材料。通过病例分析，临床病案讨论，病理讨论，死亡病历讨论等，不但对学生，对临床医师也很有帮助，所以病历档案是临床师资培训的重要环节。
病历档案是医学科学研究的宝贵资料。通过病历档案的统计分析，能够找出规律，为医学科学的研究工作提供可靠依据，推动医学的发展。临床医师可根据既往某类疾病的病历档案回顾性总结，得出某些规律性的结论来提高临床工作。更可有计划地进行一些前瞻性研究，按照一定的要求来记录病历档案，从而提供研究资料，丰富医学知识宝库。此外，通过病历档案的统计分析，可以找出各种疾病发生、发展的特点，为采取预防措施，保障人民的健康提供依据。因此它是疾病预防工作的必要基础。
(三)病历档案的社会性和法律意义
病历档案为医疗保险业的健康发展提供可靠依据。如何使保险公司及被保险人双方利益均得到保证，病历档案便成为一个重要依据，病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息，医院病案室为保险公司提供被保险人的病历档案已成为一项重要工作。
病历档案为解决医疗纠纷提供真实有效的依据。随着我国法律制度的不断完善，人们的法制观念和自我保护意识日益加强，表现出的医患纠纷也越来越多。病历档案作为解决医疗纠纷的一个重要依据越来越被人们所重视，它可以客观全面地反映病人住院期间的就诊情况，成为保护病人、医生及医院利益的重要记录。病历档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要文件，必须根据病历档案来作检查分析，才能推断出责任之所在。
三、病历档案的现代科学管理方法
病历档案管理的目的就是用科学的方法，对病历档案进行收集、整理、编目、统计、保管和利用等一系列的处置，以便保管好病历档案，并充分利用它来为医疗、教学、科研服务。
(一)加强宣传病历档案管理的重要意义
要大力开展病历档案宣传教育工作，增强医院对做好病历档案工作重要性的认识，这是做好病历档案工作的前提。大力开展病历档案管理工作的宣传教育活动，增强全员档案工作意识，依法治档，建立完善的病历档案形成积累、整理、归档、保管、利用工作体系，切实保证病历档案的完整、准确、系统，对于病历档案的开发利用，也具有十分重要意义。
(二)建立和完善病历档案管理制度
建立和完善病历档案管理制度，使病历档案的管理走向法制化、规范化轨道，是做好病历档案工作的必要条件。根据档案工作的基本原则和档案法规，病历档案必须集中统一管理。当前许多医院成立了病案室，集中统一管理和保管病历档案，监督、检查和指导病历档案工作。有些医院设立了“病历管理委员会”，加强对病历档案的领导，建立健全病历档案管理各项规章制度，从而使病历档案工作有了可靠的体制保障。此外，要把好病历档案的形成和归档关，确保病历档案的完整、准确和系统。病历档案是由医疗文件材料转化而来的，为了确保病历档案的完整、准确、精练和系统，必须在病历档案材料形成过程中把好质量关，这也是搞好病历档案的前提。要加强对病历档案书写质量的管理和签署审批管理，做到病历书写内容完整准确，文字简练明了，记录及时，手续齐全，书写整洁。同时，当一个病人诊疗结束并取得相应的结果后，应及时地将记录诊疗全过程及其结果的材料整理归档，把有使用价值的医疗文件材料完整而系统地保存下来。
(三)病历档案管理系统化与规范化
加强病历档案的整理，大力开发病历档案信息资源，是做好病历档案工作的基本要求。保管病历档案的最终目的就是为了提供利用。但为了更好更及时、准确地提供利用，一是必须对病历档案进行科学系统的整理；二是要编制科学合理的检索工具体系，充分揭示病历档案的内容；三是通过借阅、编研、计算机检索等多种方式，提供优质服务。只有具备齐全、完整并实现了规范化整理的档案，才能做到收集齐全、分类准确、整理科学、归档完整、利用方便，才能给信息的开发提供有利条件。
(四)病历档案管理要采用现代技术
现代信息技术为档案管理工作开辟了新的天地，利用计算机技术管理档案已成为大势所趋，病案管理也应当充分利用计算机技术。现在很多医院已经或正在筹建计算机管理网络，利用计算机的缩微存储功能可以将较小的病案以光盘的形式存储起来，销毁原件，从而减少库存，避免鱼龙混杂、鱼目混珠的现象。计算机检索技术使查找病案的速度和准确性大大提高，但是这种提高是建立在有明晰的分类目录的基础上，否则即使有计算机技术，也会陷入大量信息的漩涡而无所适从。病案管理网络并入档案网络还可以使医院管理者同时了解到医院各个方面的情况，有益于加强医院管理和医疗数据的统计工作。
当前，计算机技术已广泛地用于医学领域，除处理科研数据、自动分析、仿生学的研究等外，还广泛地用于临床诊断、治疗、监护、各种医疗仪器和医院自动化管理等方面。实现医院的自动化管理，首先必须使病历档案的管理现代化，同时还要使各项检查、实验室数据现代化。
只有严格执行医疗管理方面的各项规章制度，才能交出满意的病历档案。当一份份完整的病历档案在临床医疗的流程中形成后，进入病案库即病历档案自身管理阶段，可以称其为病历档案管理的终点。然而，依病历档案形成循环往复的特征及其在动态中不断升华的特点，它的终点就是起点。在病历档案经过专业管理人员与临床医师协同提炼、分析、归纳和总结，把病历档案原始记录转化为活的可用信息后，便成为病历档案管理的接力棒，进入下一个信息开发利用周期和医疗、教学、科研流程。
注释：
①淳于意：约生于公元前205年，西汉名医，齐临淄(今山东临淄县)人。诊治疾病重视脉法，疗法多种多样，很有效验。
②江灌：明代医学家，字民莹，安徽歙县人，因编辑《名医类案》而著名。
③魏之秀：清代医学家，字玉横，别号柳州，浙江杭州人，世代业医。因见江灌的《名医类案》不够完备，于是编成《续名医类案》。
（郭红解、李军摘自《上海档案》2002年第4期）
